C/ Angel Quintanilla Ulla 1; Portal 9-2  B 06011 Badajoz

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Declaración y consentimiento

Declaración:

Declaro que las anotaciones efectuadas, a mi mejor entender, son correctas y completas y que no he omitido ninguna declaración importante o efectuado anotación errónea. Acepto que si hice alguna anotación falsa o errónea relacionada con esta solicitud, o no proporcioné la información médica necesaria, la autoridad puede denegarme el certificado médico o cancelar el certificado médico emitido, sin perjuicio de cualquier otra acción aplicable según leyes nacionales.

CONSENTIMIENTO PARA UTILIZAR LA INFORMACIÓN MÉDICA:

Autorizo la utilización de toda la información contenida en este formulario y otros complementarios, al examinador médico, la Autoridad, cuando fuese necesario, a la Sección Aeromédica de otro Estado, reconociendo que estos documentos o cualquier otro dado almacenado electrónicamente pueden ser utilizados para completar la evaluación médica y que permanecerán bajo propiedad de la Autoridad, a condición de que mi médico o yo podamos tener acceso a ellos de acuerdo con las leyes nacionales. La confidencalidad médica será mantenida en todo momento.